הריני מייפה בזה את כוחם של הרב אריה שטרן שליט"א, רב העיר ירושלים והרב בן ציון הכהן קוק שליט"א, ראש בית הוראה הכללי ירושלים, להיות שליחים שלי כדי שהם או שליחיהם ימכרו לגוי בתאריך י"ג בניסן ה'תשפ"א בס"ד את כל החמץ ותצורתו השונה אשר יימצא בעת המכירה בבעלותי בכל מקום שהוא בין בביתי ובין מחוץ לביתי בחנות/ מחסן/ מכונית וכדומה או בבעלות אחרים שאני שליחם. הודעה זו הרי היא כחתימתי על שטר הרשאה. תוקף שטר הרשאה זה אמיתי, ולא אוכל לטעון שמכרתי החמץ לצרכים דתיים בלבד.
להלן פרטיי האישיים והכתובת בה החמץ ותוצרתו יימצאו ו/או כתובות נוספות של שולחיי: